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Notice of Privacy Practices

This Notice describes how your health information may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully. The privacy of your health information is important to us.

Our Legal Duty

Federal and state laws require us to maintain the privacy of your health information. We are also required to provide this Notice about our office’s privacy practices, our legal duties, and your rights regarding your health information. We are required to follow the practices that are outlined in this Notice while it is in effect. This Notice takes effect September 15, 2013, and will remain in effect until we replace it.

We reserve the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any time, provided such changes are permitted by applicable law. We reserve the right to make changes in our privacy practices and the new terms of our Notice effective for all health information that we maintain, including health information we created or received before we made the changes. Before we make a significant change in our privacy practices, we will change this Notice and make the new Notice available upon request. For more information about our privacy practices or additional copies of this Notice, please contact us (contact information below).

Uses and Disclosures of Health Information

We use and disclose health information about you for treatment, payment, and healthcare operations. For example:

We disclose medical information to our employees and others who are involved in providing the care you need. We may use or disclose your health information to another dentist or other healthcare providers providing treatment that we do not provide. We may also share your health information with a pharmacist in order to provide you with a prescription, or with a laboratory that performs tests or fabricates dental prostheses or orthodontic appliances.

We may use and disclose your health information to obtain payment for services we provide you, unless you request that we restrict such disclosure to your health plan when you have paid out-of-pocket and in full for services rendered.

Healthcare Operations:
We may use and disclose your health information in connection with our healthcare operations. Healthcare operations include, but are not limited to, quality assessment and improvement activities, reviewing the competence or qualifications of healthcare professionals, evaluating practitioner and provider performance, conducting training programs, accreditation, certification, licensing or credentialing activities.

Your Authorization:
In addition to our use of your health information for treatment, payment or healthcare operations, you may give us written authorization to use your health information or to disclose it to anyone for any purpose. If you give us an authorization, you may revoke it in writing at any time. Your revocation will not affect any use or disclosures permitted by your authorization while it is in effect. Unless you give us a written authorization, we cannot use or disclose your health information for any reason except those described in this Notice.

To Your Family and Friends:
We must disclose your health information to you, as described in the Patient Rights section of this Notice. You have the right to request restrictions on disclosure to family members, other relatives, close personal friends, or any other person identified by you.

Unsecured Email:
We will not send you unsecured emails pertaining to your health information without your prior authorization. If you do authorize communications via unsecured email, you have the right to revoke the authorization at any time.

Persons Involved in Care:
We may use or disclose health information to notify, or assist in the notification of (including identifying or locating) a family member, your personal representative or another person responsible for your care, of your location, your general condition, or death. If you are present, then prior to use or disclosure of your health information, we will provide you with an opportunity to object to such uses or disclosures. In the event of your incapacity or emergency circumstances, we will disclose health information based on a determination using our professional judgment disclosing only health information that is directly relevant to the person’s involvement in your healthcare. We will also use our professional judgment and our experience with common practice to make reasonable inferences of your best interest in allowing a person to pick up filled prescriptions, medical supplies, X-rays, or other similar forms of health information.

Marketing Health-Related Services:
We may contact you about products or services related to your treatment, case management or care coordination, or to propose other treatments or health-related benefits and services in which you may be interested. We may also encourage you to purchase a product or service when you visit our office. If you are currently an enrollee of a dental plan, we may receive payment for communications to you in relation to our provision, coordination, or management of your dental care, including our coordination or management of your health care with a third party, our consultation with other health care providers relating to your care, or if we refer you for health care. We will not otherwise use or disclose your health information for marketing purposes without you written authorization. We will disclose whether we receive payments for marketing activity you have authorized.

Change of Ownership:
If this dental practice is sold or merged with another practice or organization, your health records will become the property of the new owner. However, you may request that copies of your health information be transferred to another dental practice.

Required by Law:
We may use or disclose your health information when we are required to do so by law.

Public Health:
We may, and are sometimes legally obligated, to disclose your health information to public health agencies for purposes related to preventing or controlling disease, injury or disability; reporting abuse or neglect; reporting domestic violence; reporting to the Food and Drug Administration problems with products and reactions to medications; and reporting disease or infection exposure. Upon reporting suspected elder or dependent adult abuse or domestic violence, we will promptly inform you or your personal representative unless we believe the notification would place you at risk of harm or would require informing a personal representative we believe is responsible for the abuse or harm.

Abuse or Neglect:
We may disclose your health information to appropriate authorities if we reasonably believe that you are a possible victim of abuse, neglect, or domestic violence or the possible victim of other crimes. We may disclose your health information to the extent necessary to avert a serious threat to your health or safety or the health or safety of others.

National Security:
We may disclose to military authorities the health information of Armed Forces personnel under certain circumstances. We may disclose to authorized federal officials health information required for lawful intelligence, counterintelligence, and other national security activities. We may disclose to correctional institutions or law enforcement officials having lawful custody of protected health information of inmates or patients under certain circumstances.

Appointment Reminders:
We may contact you to provide you with appointment reminders via voicemail, postcards, or letters. We may also leave a message with the person answering the phone if you are not available.

Sign In Sheet and Announcement:
Upon arriving at our office, we may use and disclose medical information about you by asking that you sign an intake sheet at our front desk. We may also announce your name when we are ready to see you.

Patient Rights

You have the right to look at or get copies of your health information, with limited exceptions. You may request that we provide copies in a format other than photocopies. We will use the format you request unless we cannot practicably do so. You must make a request in writing to obtain access to your health information. You may obtain a form to request access by contacting our office. We will charge you a reasonable cost-based fee for expenses such as copies and staff time. You may also request access by sending us a letter. If you request copies, there may be a charge for time spent. If you request an alternate format, we will charge a cost-based fee for providing your health information in that format. If you prefer, we will prepare a summary or an explanation of your health information for a fee. Contact us for a full explanation of our fee structure.

Disclosure Accounting:
You have a right to receive a list of instances in which we disclosed your health information for purposes other than treatment, payment, healthcare operations and certain other activities for the last six years. If you request this accounting more than once in a 12-month period, we may charge you a reasonable cost-based fee for responding to these additional requests.

You have the right to request that we place additional restrictions on our use or disclosure of your health information. We are not required to agree to these additional restrictions, but if we do, we will abide by our agreement (except in emergency). In the event you pay out-of-pocket and in full for services rendered, you may request that we not share your health information with your health plan. We must agree to this request.

Alternative Communication:
You have the right to request that we communicate with you about your health information by alternative means or to alternative locations. You must make your request in writing. Your request must specify the alternative means or location, and provide satisfactory explanation of how payments will be handled under the alternative means or location you request.

Breach Notification:
In the event your unsecured protected health information is breached, we will notify you as required by law. In some situations, you may be notified by our business associates.

You have the right to request that we amend your health information. (Your request must be in writing, and it must explain why the information should be amended). We may deny your request under certain circumstances.

Questions and Complaints:

If you want more information about our privacy practices or have questions or concerns, please contact us at:

Contact: 805-967-0344,, Fax 805-964-1230

Address: 5370 Hollister Ave., #E, Santa Barbara, CA 93111

If you are concerned that we may have violated your privacy rights, or you disagree with a decision we made about access to your health information or in response to a request you made to amend or restrict the use or disclosure of your health information or to have us communicate with you by alternative means or at alternative locations, you may send a written complaint to our office or to the U.S. Department of Health and Human Services, Office of Civil Rights. We will not retaliate against you for filing a complaint.


Aviso de prácticas de privacidad

Este aviso describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica y cómo usted puede obtener acceso a esta información. Por favor revísela cuidadosamente. La privacidad de su información médica es important para nosotros.

Nuestro deber Legal

Las leyes federales y estatales nos obligan a mantener la privacidad de su información médica. También estamos obligados a proporcionar este aviso sobre prácticas de privacidad de nuestra oficina, nuestras obligaciones legales y sus derechos con respecto a su información de salud. Estamos obligados a seguir las prácticas que se describen en este aviso mientras que es en efecto. Este aviso en vigor 15 de septiembre de 2013 y permanecerá en vigor hasta que se reemplaza.

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este aviso en cualquier momento, siempre tales cambios son permitidos por la ley aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro aviso eficaz para toda información médica que mantenemos, incluyendo información sobre salud que creada o recibida antes de que hemos hecho los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este aviso y hacer la nueva notificación previa petición. Para obtener más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o copias adicionales de este aviso, por favor contáctenos (información de contacto más abajo).

Usos y divulgaciones de información médica

Podemos usar y divulgar información médica sobre usted para tratamiento, pago y operaciones de atención médicos. Por ejemplo:

Revelemos información médica a nuestros empleados y otras personas que participan en la prestación de la atención que necesita. Podemos utilizar o divulgar su información médica a otro dentista o de otros proveedores de salud proporcionando tratamiento que nosotros no proporcionamos. También podemos compartir su información médica con un farmacéutico para proveerle con una receta, o con un laboratorio que realiza pruebas o fabrica prótesis dentales o aparatos de ortodoncia.

Podemos usar y divulgar su información médica para obtener el pago de servicios ponemos a su disposición, a menos que usted solicitar que restrinjamos tal divulgación a su plan de salud si se ha pagado de su bolsillo y completo por servicios prestados.

Operaciones de atención médicos:
Podemos usar y divulgar su información médica con respecto a nuestras operaciones de atención médicos. Operaciones de atención médicos incluyen, pero no se limitan a, evaluación de la calidad y actividades de mejora, revisión de competencia o calificación de los profesionales sanitarios, evaluación de desempeño profesional y proveedor, llevando a cabo programas de capacitación, acreditación, certificación, licencia o acreditación de actividades.

Su autorización:
Además de nuestro uso de su información médica para tratamiento, pago u operaciones de atención médicos, usted puede darnos autorización para usar su información de salud o divulgarla a cualquier persona para cualquier propósito. Si usted nos da una autorización, usted puede revocar por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará cualquier uso o divulgación permitida por su autorización mientras que es en efecto. A menos que usted nos da una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información médica por cualquier motivo salvo las descritas en esta notificación.

A tu familia y amigos:
Nosotros debemos divulgar su información médica, como se describe en la sección de los derechos del paciente de este aviso. Usted tiene el derecho a solicitar restricciones sobre divulgación a miembros de la familia, otros parientes, amigos personales o cualquier otra persona identificada por usted.

Correo electrónico no garantizada:
No enviaremos que usted sin sujetar los correos electrónicos relacionados con información sobre su salud sin su autorización previa. Si usted autoriza a las comunicaciones por correo electrónico sin garantía, usted tiene el derecho de revocar la autorización en cualquier momento.

Personas involucradas en la atención:
Podemos utilizar o divulgar información médica para notificar, o asistir en la notificación de (incluyendo identificar o localizar a) un miembro de su familia, su representante personal u otra persona responsable de su cuidado, de su ubicación, su condición general o muerte. Si usted está presente, entonces antes del uso o la divulgación de su información médica, nos le proporcionará una oportunidad para oponerse a tales usos o divulgaciones. En el caso de su incapacidad o circunstancias de emergencia, divulgaremos información médica en base a una determinación usando nuestro juicio profesional revelar sólo información de salud que sea directamente relevante a la participación de la persona en su atención médica. También usaremos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con la práctica común para hacer inferencias razonables de su mejor interés en permitir a una persona recoger recetas rellenas, suministros médicos, radiografías u otras formas similares de información médica.

Comercialización de servicios relacionados con la salud:
Podremos contactarlo acerca de productos o servicios relacionados a su tratamiento, administración de casos o coordinación de la atención, o proponer otros tratamientos o beneficios relacionados con la salud y servicios en los que usted puede estar interesado. Podemos también animamos a comprar un producto o servicio cuando visite nuestra oficina. Si usted es actualmente un afiliado de un plan dental, podamos recibir pago de comunicaciones en lo referente a nuestra disposición, coordinación o gestión de su cuidado dental, incluyendo nuestra coordinación o gestión de su atención médica con un tercero, la consulta con otros proveedores de cuidado de la salud relacionados con su cuidado, o si nos referimos por atención de salud. Que de lo contrario no se utilizar o divulgar su información médica para propósitos de mercadeo sin autorización por escrito. Revelaremos si recibimos pagos por actividad de marketing que usted ha autorizado.

Cambio de titularidad:
Si esta práctica dental se vende o se fusionó con otra práctica u organización, sus registros de salud pasarán a ser propiedad del nuevo dueño. Sin embargo, usted puede solicitar que copias de su información de salud sean transferidos a otra práctica dental.

Requerido por la ley:
Podemos utilizar o divulgar su información médica cuando estamos obligados a hacerlo por ley.

Salud pública:
Podemos y a veces están legalmente obligados, a divulgar su información médica a las agencias de salud pública para fines relacionados a prevenir o controlar enfermedades, lesiones o incapacidades; reporte de abuso o negligencia; reporte de violencia doméstica; reportando a las Food and Drug Administration problemas con productos y reacciones a medicamentos; y denunciar la exposición enfermedad o infección. Sobre informes sospechosos ancianos o dependiente adultos abuso o violencia doméstica, oportunamente informaremos usted o su representante personal a menos que creemos la notificación le pondría en riesgo de daño o exigiría informar a un representante personal que creemos es responsable del abuso o daño.

Abuso o negligencia:
Podemos divulgar su información médica a autoridades apropiadas si creemos razonablemente que usted es una posible víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica o la posible víctima de otros delitos. Podemos divulgar su información médica en la medida necesaria para evitar una amenaza grave para su salud o seguridad o la salud o seguridad de los demás.

Seguridad nacional:
Podemos divulgar la información de salud del personal de las fuerzas armadas bajo ciertas circunstancias a las autoridades militares. Podemos divulgar información de salud de funcionarios federales necesaria para la legítima inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizado. Podemos divulgar a instituciones correccionales o a oficiales de la ley tiene la tutela legal de información protegida de la salud de los internos o pacientes bajo ciertas circunstancias.

Recordatorios de la cita:
Nos comuniquemos con usted para proporcionarle recordatorios vía correo de voz, postales o cartas. También nos podemos ir un mensaje con la persona que contesta el teléfono si usted no está disponible.

Firmar en la hoja y anuncio:
Al llegar a nuestra oficina, podemos utilizar y divulgar información médica sobre usted pidiendo que firme una hoja de admisión en nuestra recepción. También podemos anunciar tu nombre cuando estamos listos para ver.

Derechos del paciente

Usted tiene el derecho de ver u obtener copias de su información médica, con excepciones limitadas. Usted puede solicitar que le brindamos copias en un formato distinto de fotocopias. Utilizaremos el formato que usted solicita a menos que sea no podemos hacerlo. Usted debe hacer una petición por escrito obtener acceso a su información de salud. Usted puede obtener un formulario para solicitar acceso por ponerse en contacto con nuestra oficina. Le cobraremos una cuota razonable basado en los costos por gastos tales como copias y tiempo del personal. Usted también puede solicitar acceso enviando una carta. Si usted solicita copias, puede haber un cargo por un tiempo. Si usted solicita un formato alternativo, cobraremos un cargo basado en los costos para proporcionar su información de salud en ese formato. Si lo prefiere, prepararemos un resumen o una explicación de su información médica para un honorario. Contacte con nosotros para una explicación completa de nuestra estructura de tarifas.

Contabilidad de divulgación:
Usted tiene derecho a recibir una lista de casos en que divulgó su información médica para fines distintos tratamientos, pagos, operaciones de cuidado de la salud y algunas otras actividades durante los últimos seis años. Si usted solicita esta contabilidad en más de una vez en un período de 12 meses, podemos cargarle una cuota razonable basado en costos para responder a estas solicitudes adicionales.

Usted tiene el derecho de solicitar que colocar restricciones adicionales en nuestro uso o divulgación de su información médica. No estamos obligados a aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, nosotros cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en caso de emergencia). En el evento pagas gastos de desembolso y en su totalidad por los servicios prestados, usted puede solicitar que no compartamos su información médica con su plan de salud. Estamos de acuerdo esta petición.

Comunicación alternativa:
Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su información médica por medios alternativos o a lugares alternativos. Usted debe hacer su petición por escrito. Su petición debe especificar los medios alternativos o ubicación y proporcionar una explicación satisfactoria de cómo se manejarán los pagos bajo los medios alternativos o ubicación que solicitas.

Notificación de incumplimiento:
En caso de que su información médica protegida sin garantía es incumplida, le notificaremos como exige la ley. En algunas situaciones, usted puede notificar a nuestros socios de negocios.

Usted tiene el derecho de solicitar que corrijamos la información sobre su salud. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qué debería modificarse la información). Podemos negarle su petición bajo ciertas circunstancias.

Preguntas y quejas:

Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o inquietudes, por favor contáctenos en:

Contacto: 805-967-0344,, Fax 805-964-1230

Dirección: 5370 Hollister Ave., #E, Santa Barbara, CA 93111

Si usted está preocupado que nosotros podríamos haber violado sus derechos de privacidad, o no está de acuerdo con una decisión que hicimos sobre el acceso a su información de salud o en respuesta a una solicitud hizo para enmendar o restringir el uso o divulgación de su información médica o que nos comuniquemos con usted por medios alternativos o en lugares alternativos, usted puede enviar una queja por escrito a nuestra oficina o para el Departamento de salud y servicios humanos de los Estados Unidos, Oficina de derechos civiles. No talionaremos contra usted por haber presentado una queja.

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